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トップ各課の業務案内介護福祉課> 申請書ダウンロード

申請書ダウンロード

rtf 介護保険(要介護・要支援)認定申請書(表面)(WORD 107.1KB)

xls 介護保険(要介護・要支援)認定申請書(ウラ面)(EXCEL 51.5KB)

rtf 要介護認定区分変更申請書(表面)(WORD 102 KB)

xls 要介護認定区分変更申請書(ウラ面)(EXCEL 52.0KB)

xlsx 介護保険負担限度額認定申請書(EXCEL 30.0KB)

docx 介護保険負担限度額認定申請  同意書(WORD 15.5KB)

doc 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(WORD 79 KB)

doc 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費請求書(償還払)(WORD 34 KB)

doc 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費請求書(受領委任払)(WORD 32 KB)

doc 住宅の所有者の承諾書(WORD 24.5KB)

xls 住宅改修が必要な理由書(P1)(EXCEL 25.5KB)

xls 住宅改修が必要な理由書(P2)(EXCEL 26.0KB)

docx 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請書(WORD 21 KB)

rtf 介護保険給付に係る受領委任払いの同意書(WORD 51 KB)

doc 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(WORD 73.0KB)

doc 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費請求書(償還払)(WORD 34 KB)

doc 介護保険居宅(介護予防)福祉用具購入費請求書(受領委任払)(WORD 32 KB)

doc 福祉用具貸与の申立書(WORD 41 KB)

doc 介護保険住所地特例対象施設  入所・退所連絡票(WORD 34.0KB)

rtf 介護保険住所地特例適用・変更・終了届(WORD 100.6KB)

xls 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更・廃止)・自己作成届出書(EXCEL 52.5KB)

doc 介護給付費過誤申立書(WORD 53.0KB)

xls 要介護認定等にかかる情報提供申請書(EXCEL 33 KB)

xlsx 介護保険被保険者証等再交付申請書(EXCEL 13 KB)



 
 

掲載日 平成28年12月17日 更新日 平成29年11月14日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
福祉部・福祉事務所 介護福祉課
住所:
〒311-3495 茨城県小美玉市上玉里1122
電話:
0299-48-1111 内線 3110〜3120
FAX:
0299-58-6710
Mail:
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